Här kan du ladda ned blankett för att ansöka om ekonomiskt stöd vid merkostnad för sjuklön vid ordinarie personlig assistents sjukfrånvaro. I ansökan finns en modell för att beräkna merkostnad.

 Läs mer information om privata utförare av personlig assistans

Ansökan ska vara undertecknad av den enskilde, eller person som den enskilde har givit fullmakt.

Till varje ansökan ska samtliga handlingar bifogas

• Sammanställning av yrkat belopp som visar att faktisk merkostnad finns
• Kopia av sjukfrånvaroanmälan
• Kopia på lönespecifikation för ordinarie/vikarierande assistent eller annat underlag som styrker löneuppgifterna
• Beskrivning av övriga kollektivavtalsbundna kostnader

Vid första ansökningstillfället ska du även skicka in en fullmakt från den enskilde. Av fullmakten ska det framgå vem som, i den enskildes ställe, har rätt att ansöka om det ekonomiska stödet och att ta emot sådan ersättning från kommunen.

Komplett ansökan med tillhörande bilagor skickas till

Välfärdsförvaltningen
Att. Åsa Karlsson
Nygatan 16
891 88 Örnsköldsvik
Referensnummer: 79523000/00